1. INTRODUÇÃO
O síndroma dos vómitos cíclicos é uma doença funcional crónica cada vez mais reconhecida nos adultos. Os doentes têm episódios recidivantes de náuseas e de vómitos, incapacitantes, que duram de horas a dias os quais são separados por intervalos sem sintomas que podem durar semanas ou meses.
A doença tem 4 fases: a fase entre os episódios na qual o doente tem escassos sintomas; o pródromo no qual sente que se aproxima um episódio tendo náuseas; a fase emética, na qual há náuseas intensas e vómitos; a fase de recuperação, na qual as náuseas desaparecem e o apetite regressa. Durante os pródromos ou durante a fase de estado, muitos doentes têm crises de ansiedade ou ataques de pânico e são incapazes de debitar uma história consistente.
Os pródromos existem em 93% dos doentes: por ordem de frequência temos náuseas; sudação; mal-estar epigástrico; cansaço; sentir-se quente ou frio; urgência defecatória; dores abdominais; agitação.
63% dos doentes identificavam um desencadeante. Nas mulheres, menstruação, stress ou uma excitação agradável bem como cansaço. Nos homens, stress; excitação agradável; infecções.
Os episódios costuma ter a mesma duração (assim acontece em 85% dos casos). Na generalidade dos casos os acessos duram menos de 7 dias. Pode haver vómitos a cada 2 horas ou 20 vezes por hora (mediana 8.5 vezes por hora).
Alguns doentes têm uma sede intensa não estando desidratados. Esta sede induz comportamentos bizarros para aceder à água. Os doentes bebem quantidades importantes que logo lançam fora. Dizem que essas quantidades de água diluem o que existe de irritante no vómito. Por outro lado, deve lembrar-se que o vómito é sucedido por alguma paz sendo mais fácil havendo líquido na cavidade gástrica.
2. MEDICAÇÔES ABORTIVAS
1. Recomenda-se o uso de triptanos (sumatriptano) para abortar os sintomas num episódio
Recomendam-se triptanos durante o pródromo ou nos 30 a 45 min depois do inicio do vómito sendo que a eficácia diminui depois dos 60 min. Podem ser administrados por via nasal (cabeça flectida para a frente, 20 mg) ou parentérica (SC 6 mg. Repetir às 2 horas se não houver resposta). Efeitos colaterais formigueiros, dormência, tonturas, náuseas.
Não podem ser administradas mais que 6 doses por semana. Não administrar na presença de doença coronária, doença vascular periférica, HTA devido às suas propriedades vaso constritoras.
2. Os antagonistas da serotonina como o Ondansetrom podem ser usados para abortar os sintomas
8 mg como preparação sublingual no início dos pródromos em combinação com triptanos. Na maioria dos doentes os sintomas aliviam enquanto que nalguns deles desaparecem por completo.
Os efeitos secundários são raros (cefaleias, tonturas, sonolência, diarreia, obstipação, reacções extra piramidais). Sugerem que se realize um ECG para avaliar o intervalo QT antes do inicio deste tratamento
3. O aprepitam pode ser usado para abortar os sintomas
Recomendam-se 125 mg em D1, cedo antes de começarem os vómitos; 80 mg em D2; 80 mg em D3. Usa-se em doentes são refractários aos tratamentos standard; nos que têm pródromos bem definidos; nos que têm uma periodicidade previsível (crises relacionadas com períodos menstruais).
3. MEDICAÇÕES PROFILÁCTICAS NO SVC
1. Os adultos com formas moderada a severas devem receber tricíclicos (especialmente amitriptilina) como medicação profiláctica de primeira linha.
70% dos doentes têm uma melhoria completa ou parcial com diminuição na frequência, na duração ou na severidade dos sintomas. A dose eficaz média situa-se entre 75 e 100 mg.dia ou 1 a 1.5 mg.kg. Deve ser introduzida em incrementos de 10 a 25 mg evitando-se a suspensão causada pelos efeitos colaterais.
A incidência de efeitos colaterais varia de 9 a 25% mas não implicam a suspensão do medicamento na maioria dos estudos. Os efeitos mais comuns são sedação ao longo do dia; ganho de peso; secura da boca; obstipação. Como tem efeitos cardíacos (alongamento QT) e arritmias devemos realizar um ECG basal; outro aos 50 mg; outro quando se alcançar a dose alvo.
2. Os adultos poderiam receber como medicação profiláctica alternativa
2.1. Topiramato
O topiramato será eficaz para prevenir as cefaleias migranosas havendo evidências limitadas quanto à sua utilidade no SVC. Em crianças tratadas com este produto apenas 6% não responderam
Começar com 25 mg por dia; subir cada semana mais 25 mg até se atingirem 100 mg (50 mg bid). A dose pode ser aumentada até resposta clínica ou até que existam efeitos secundários (disfunção cognitiva, parestesias, cefaleias, fadiga, tonturas, perturbações de comportamento).
O medicamento causa perda de peso. Monitorizar os electrólitos séricos e a função renal. Interfere com a eficácia dos contraceptivos orais.
2.2. Aprepitant
Trata-se de um agente anti emético já aprovado em 2003. Tem sido usado para prevenir os vómitos induzidos pela quimioterapia bem como as náuseas e os vómitos post operatórios.
Tem uma semivida de 9 a 13 horas, mas os seus efeitos clínicos persistem por 3 a 5 dias. Metabolizado por um citocromo deve ser usado com cuidado nos portadores de hepatopatias severas. Pode provocar soluços, fadiga, aumento do apetite, cefaleias e obstipação.
Sugere-se nos casos em que não haja resposta à amitriptilina ou ao topiramato. 125 mg duas vezes por semana em adultos com mais de 60 kg.
2.3. Zonisamida ou levatiracetam
Ambos os produtos são anti epilépticos com elevada biodisponibilidade após administração oral. A zonisamida tem uma semivida longa (cerca de 60 horas); levatiracetam uma semivida curta (cerca de 60 horas).
Zonisamida. 100 mg, PO com incrementos semanais equivalentes até 400 mg.dia. Levatiracetam 250, 2 id aumentando 500 mg cada semana até 1000-2000 mg se alcancem. Efeitos secundários: fadiga, confusão, diminuição de concentração, cefaleias.
—
Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association
Thangam Venkatesan, David J. Levinthal, Sally E. Tarbell, Safwan S. Jaradeh, William L. Hasler, Robert M. Issenman, Kathleen A. Adams, Irene Sarosiek, Christopher D. Stave, Ravi N. Sharaf, Shahnaz Sultan, B U. K. Li