PONTO 1. GENERALIDADES
Os divertículos do colon são evaginações das camadas mucosa e submucosa da parede do colon através da camada muscular no local onde os vasos sanguíneos atravessam a parede intestinal. A camada muscular nessas zonas encontra-se geralmente engrossada.
A prevalência da doença diverticular é baixa em indivíduos com menos de 40 anos. Em populações americanas a prevalência é de 32.6% entre os 50 e os 59 anos, mas de 71.4%$ nos indivíduos com mais de 80 anos. Em populações ocidentais afectaria mais de 60% dos indivíduos com mais de 70 anos. Nos países ocidentais a doença diverticular envolve a sigmoide em cerca de 90% dos casos.
4% dos indivíduos com divertículos do colon esquerdo virão a ter uma diverticulite aguda; um quinto dos doentes com uma diverticulite aguda têm menos de 50 anos.
PONTO 2. DIAGNÓSTICO DAS DIVERTICULITES AGUDAS
O diagnóstico suspeita-se perante dores no flanco esquerdo associadas a uma proteína C reactiva > 5 mg% num doente sem vómitos. A clínica é, contudo, muito pouco especifica: 53% dos doentes sem esta triada têm uma diverticulite aguda. Um processamento imagiológico impõe-se sempre: uma ecografia efectuada por um perito pode ser o primeiro método em doentes com esta suspeita. Se a ecografia for inconclusiva ou negativa deve realizar-se uma TAC abdominal que é claramente o melhor método diagnóstico, permitindo o estadiamento e ao mesmo tempo a exclusão de outros diagnósticos.
PONTO 3. ESTADIAMENTO DA DIVERTICULITE AGUDA
As diverticulites agudas definem-se como não complicadas se a infecção se circunscreve ao colon e não se estende ao peritoneu; complicadas se o processo ultrapassa os limites do colon. Neste caso num primeiro grau aparecem gás ou pequena quantidade de fluido nos 5 cm mais chegados à zona inflamada ou um abcesso com menos de 4 cm. Num segundo grau observa-se gás a mais de 5 cm da zona inflamada ou um abcesso com mais de 4 cm. Em graus subsequentes aparecem gás ou fluidos difusos pela cavidade abdominal
PONTO 4. TRATAMENTO DA DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA
1. Em doentes imunocompetentes, com uma diverticulite não complicada, sem sinais sistémicos de inflamação não devem ser prescritos antibióticos. Uma diverticulite aguda não complicada é uma inflamação diverticular localizada sem abcesso ou perfuração que não se estende ao peritoneu. Estes doentes têm uma baixa incidência de complicações e o tratamento antibiótico não tem nenhuma vantagem em relação à abstenção terapêutica. Esta regra não se aplica se houver manifestações sistémicas de infecção; se os doentes forem imunodeprimidos; se forem idosos; se houver comorbilidades.
2. Estes doentes podem ser tratados em ambulatório se não houver comorbilidades. Devem ser reavaliados aos 7 dias ou antes se sobrevier uma deterioração da condição clínica.
Devem ser internados os doentes incapazes de utilizar a via oral ou sem suporte em ambulatório; com sintomas com mais de 5 dias de evolução; com uma PCR > 14 mgr% que se sabe terem um maior risco de desenvolverem um curso complicado.
PONTO 5. OS DOENTES COM UMA DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA NECESSITAM DE UMA COLONOSCOPIA?
A prevalência de CCR em doentes com uma diverticulite aguda que não tenham efectuado uma colonoscopia no ano anterior podia alcançar 2.1% sendo ainda maior se houvesse uma perfuração localizada, um abcesso ou uma fistula. Dizendo de outro modo deve ser efectuada uma colonoscopia após um acesso de diverticulite aguda nos doentes que não tenham sido avaliados recentemente.
O risco de perfuração numa colonoscopia nas semanas após diverticulite aguda não é conhecido embora a prudência não sugira que se deva realizar o procedimento antes das 8 semanas..
PONTO 6. DEVE RECOMENDAR-SE UMA DIETA COM ALTO TEOR DE FIBRAS EM DOENTES COM HISTÓRIA DE DIVERTICULITE AGUDA? DEVEM EVITAR-SE ALIMENTOS COMO KIWIS OU PRODUTOS QUE CONTENHAM PEQUENOS GRÂNULOS?
Estas ideias vastamente disseminadas pela comunidade e recomendadas em algumas publicações são baseadas em suposições não havendo nenhum estudo que lhes dê crédito.
PONTO 7. DEVERÍAMOS USAR PROBIÓTICOS EM DOENTES COM UMA HISTÓRIA DE DIVERTICULITE AGUDA?
Não há nenhuma evidência de que os probióticos melhorem o risco de recidiva de uma diverticulite ou diminua o risco de complicações ou de cirurgia em doentes com história de diverticulite.
PONTO 8. OS DOENTES COM UMA DIVERTICULITE AGUDA PRÉVIAS DEVERÃO SER SUBMETIDOS A UMA RESSECÇÃO ELECTIVA?
1.Um quinto dos doentes hospitalizados com uma diverticulite aguda não complicada tratados medicamente terão um novo evento nos 5 anos subsequentes. Apenas um terço terá mais que uma recidiva. Cerca de 4% dos doentes terão uma recidiva complicada.
2. O risco de recidiva é maior nos doentes com menos de 45 a 50 anos. O risco duplica em doentes que tenham tido previamente dois episódios de diverticulite agravando-se mais por cada episódio subsequente sendo que esta clássica recomendação tem sido reforçada por estudos recentes..
3. Não havendo normas definidas por estudos rigorosos tem-se sugerido que as condições do doente devem condicionar a indicação (operar electivamente imunodeprimidos ou doentes com equilíbrios orgânicos instáveis ). Deve lembrar-se que 10% dos doentes tratados com uma sigmoidectomia electiva, neste contexto, terão uma complicação relacionada com a cirurgia. A cirurgia reduz a frequência de diverticulites agudas posteriores (de 20 para 7%) mas não anula esse risco. A cirurgia pode associar-se a uma disfunção defecatória: 25% dos doentes desenvolvem incontinência de fezes.
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American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis
Neil Stollman, Walter Smalley, Ikuo Hirano, and AGA Institute Clinical Guidelines Committee
2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting
Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2020)