1. A pancreatite crónica nas suas fases iniciais pode ser assintomática ou associar-se a sintomas (dores abdominais, distensão, náuseas, perda de peso, diarreia) muitas vezes atribuídos a outras doenças. De facto, cerca de 6% dos doentes catalogados como portadores de um síndroma do intestino irritável, com predomínio de diarreia, teriam uma doença pancreática.
Numa fase mais avançada a doença manifesta-se pelo aparecimento de sintomas da insuficiência exócrina e pela diabetes; outras vezes a insuficiência pancreática exócrina não é evidente sendo a diabetes o quadro dominante.
2. O teste de estimulação com a secretina são o gold standard para avaliar a função pancreática. Este teste envolvem a colocação de um tubo nasojejunal para aspiração dos conteúdos duodenais com doseamento do bicarbonato e dos enzimas pancreáticos. Consome tempo sendo especialmente incómodo para os doentes não servindo para uma avaliação corrente do problema.
3. A determinação da gordura nas fezes exige dieta estrita com 100 gramas de gordura por dia, durante 5 dias, colheita ao longo de 72 horas de um material que deve ser refrigerado. O teste não detecta alterações ligeiras ou moderadas da função pancreática: de facto só existe esteatorreia quando a secreção de lípase se reduz de mais de 90%. Além disso, não distingue entre má digestão ou má absorpção.
4. Outros testes que quantificam no ar expirado a quantidade de Ccarbono eliminado após ingestão de triglicerídeos marcados. Exige-se a colheita do ar expirado a intervalos de 30 minutos durante as 6 horas que sucedem à ingestão de refeição que incorpora o isótopo (13C). Este teste tem boas sensibilidade e especificidade, mas consome uma quantidade apreciável de tempo. Exige equipamento evoluído o que contribui para um custo desproporcionado. Também não serve para uma avaliação corrente do problema.
4. A EcoEDA e a MRCP são os métodos com mais acuidade para detectar anomalias nos ductos e na morfologia do parênquima. O diagnóstico por técnicas imagiológicas perde casos em que as alterações morfológicas não sejam muito evidentes. Na realidade um declínio na secreção exócrina antecede em muito as alterações morfológicas.
DOSEAMENTO DA ELASTASE-1 NAS FEZES
5. A elastase é um enzima segregado pelo pâncreas para o tubo digestivo. Liga-se aos sais biliares e passa ao longo do intestino com pouca degradação. A sua concentração fecal correlaciona-se bem com o seu output pancreático bem como com o output de outros enzimas pancreáticos como a amílase. O enzima é muito estável nas fezes durante uma semana a temperaturas ambientes ou por um mês se for armazenada a 4C. A sua concentração fecal têm boa correlação com o output duodenal de elastase, amílase, lípase e tripsina.
6. O seu doseamento requer uma quantidade reduzida de fezes (100 mg) que não devem ser líquidas (as fezes líquidas podem diluir o enzima e causar falsos positivos). O teste utiliza anticorpos monoclonais.
7.1. Uma meta análise publicada em 2019 avaliou 14 estudos comparando o estudo dos componentes do aspirado duodenal após secretina com a elastase fecal. Envolvem 1101 doentes (428 com insuficiência pancreática exócrina; 673 controles). A sensibilidade global era 77%; a especificidade 88%.
7.2. Nos casos de insuficiência pancreática (IPE) ligeira (output reduzido de um ou mais enzimas com bicarbonato normal) os valores para sensibilidade e especificidade eram de 44% e 92%; na IPE moderada (output reduzido de um ou mais enzimas e do bicarbonato) os valores correspondentes eram 67% e 86%; na IPE severa (os elementos citados mais esteatorreia) os valores eram 97% e 91%.
7.3. Numa população em que se presuma uma prevalência da insuficiência pancreática exócrina baixa (inferior a 5%, como se antecipa no intestino irritável com diarreia) um teste anormal (< 200 ug.g) para elastase fecal associa-se uma percentagem de falsos positivos de 11% mas a uma percentagem de falsos negativos de 1.1%.
8. Em resumo, um teste normal numa população com uma incidência baixa de IPE exclui a existência de uma insuficiência pancreática embora um teste anormal nesta população afirma erradamente o diagnóstico em 10% dos casos. Não havendo outras determinações, facilmente concretizáveis, capazes de nos dar informações fidedignas a este respeito é sempre de pensar na elastase.
Vanga,R.; Tansel,A. et al
Diagnostic Performance of Measurement of Fecal Elastase-1 in Detection of Exocrine Pancreatic Insufficiency – Systematic Review and Meta-analysis
Clin Gastroenterol Hepatol. 2018.16(8): 1220–1228.
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